Manual do paciente

O peso corpóreo e a distribuição da gordura são regulados por uma série de mecanismos neurológicos, metabólicos e hormonais que mantêm um equilíbrio entre a ingestão de nutrientes e o gasto energético. Quando há uma desregulação nestes mecanismos de controle, levando a um excesso da ingesta em relação ao gasto energético, ocorre um armazenamento da sobra de energia sob a forma de gordura, traduzindo-se no aumento do peso corpóreo. A obesidade é portanto definida como um excesso do acúmulo de gordura no corpo. Quando este acúmulo atinge grandes proporções, passa a ser chamada de obesidade mórbida.

A maneira mais objetiva e mais utilizada pelos médicos para quantificar a obesidade é o cálculo do Índice de Massa Corporal, ou simplesmente IMC, que é obtido dividindo-se o peso (em quilos) pela altura (em metros) elevada ao quadrado (IMC = P ÷ A 2). A faixa de peso normal considerando-se o IMC varia de 19 a 25 Kg/m. Pessoas com IMC de 25 a 30 são consideradas como acima do peso enquanto aquelas entre 30 e 40 já são classificadas como obesas.

Finalmente, pessoas com IMC acima de 40, são portadoras de obesidade mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso ideal. A estratificação dos indivíduos com base no IMC, agrupando-os em diferentes classes de peso, guarda uma relação direta com a taxa de mortalidade, variando de “baixíssima” em pessoas com índice normal até “altíssima” naqueles com IMC acima de 40 Kg/m.

Existem diversas doenças que têm uma freqüência muito aumentada nos obesos, e são as principais responsáveis pelo aumento das taxas de mortalidade, da diminuição da expectativa e da qualidade de vida, e representam a principal razão para se controlar o peso. Doenças como diabetes, hipertensão arterial, hiperlipemia (aumento da gordura no sangue), doença coronariana (angina e infarto), refluxo gastro-esofágico, doenças articulares, apnéia do sono, insuficiência respiratória e cardíaca, além de diversas formas de câncer (mama, útero, vesícula biliar, etc.), têm uma elevada prevalência entre os obesos, e o controle dessas doenças sem a redução do peso torna-se extremamente complicado.

Como já foi dito, esses obesos possuem taxas de mortalidade maiores que a população normal, e estas taxas aumentam proporcionalmente ao IMC. A taxa de mortalidade de mulheres com 50 % além do peso, por exemplo, é o dobro das mulheres com peso normal; subindo para oito vezes se houver diabetes associado. Em pessoas com obesidade severa, o risco de apresentar diabetes está aumentado cerca de 53 vezes, o do câncer de endométrio 5,4 vezes.

Outros estudos mostraram taxas de mortalidade até doze vezes maior em pacientes obesos quando comparados com pessoas magras da mesma faixa etária. Mais ainda, quando o indivíduo atinge os duzentos quilos, a chance dele viver mais sete anos é de apenas 50 %. Um outro fato dramático que ilustra a gravidade da obesidade e que mostra a baixa expectativa de vida deste grupo de doentes é ilustrado ao se avaliar os indivíduos que entraram para o Guiness Book (O livro dos recordes), onde nenhuma das pessoas consideradas as mais pesadas ultrapassou os 40 anos de idade.

Para piorar, o grande obeso tem a sua doença “estampada na cara” para que todos o vejam, o julguem e o discriminem. Não bastassem as doenças que trazem consigo, não bastasse ter dificuldade em realizar os mais comuns dos atos cotidianos, essas pessoas são discriminadas e humilhadas pela pior de todas as doenças, o preconceito.

Existem várias alternativas terapêuticas que, combinadas, conseguem boas perdas de peso como as dietas de baixas e muito baixas calorias, a psicoterapia, a terapia comportamental, o exercício físico, e algumas drogas como a sibutramina e o orlistat (plenty, reductil e xenical) que incrementaram o arsenal terapêutico da obesidade. Porém, quando se trata de obesidade mórbida, essas medidas, na maioria das vezes, são fugazes e ineficientes.

 Isto porquê a imensa maioria dos pacientes não consegue promover uma mudança nos seus hábitos alimentares e na prática de atividade física de forma definitiva. Além disso, existem alterações nos mecanismos que controlam a distribuição da gordura e o gasto energético, fazendo com que haja uma grande tendência à recuperação do peso perdido, superando inclusive o peso inicial e se tornando ainda mais obeso, fenômeno popularmente conhecido como “efeito sanfona”.

Os pacientes com obesidade mórbida devem, portanto, ser encarados como portadores de uma doença séria, que ameaça a vida, reduz a qualidade de vida e a auto-estima, e que requerem medidas eficientes para promover a perda de peso de forma definitiva. A cirurgia bariátrica (nome utilizado para se definir a cirurgia para obesidade mórbida) é o único método cientificamente comprovado que promove uma acentuada e duradoura perda de peso, reduzindo as taxas de mortalidade e resolvendo, ou pelo menos minimizando, uma série de doenças associadas à obesidade grave.

A cirurgia bariátrica deve, em primeiro lugar, ser bem diferenciada de algumas técnicas da cirurgia plástica. Não estão incluídas nesta especialidade procedimentos estéticos como lipo-aspiração, lipo-redução, dermolipectomia, e outros do gênero.

O princípio da cirurgia bariátrica consiste em induzir a perda de peso por meios cirúrgicos, e ao longo de mais de 50 anos de existência este tipo de cirurgia transformou-se numa sub-especialidade da cirurgia geral, acumulando dezenas de técnicas diferentes para tratar o problema do grande obeso.

De um modo geral, a perda de peso pode ser obtida por dois caminhos: pela redução da capacidade de armazenamento do estômago e de sua velocidade de esvaziamento (cirurgias restritivas), ou pela exclusão de grandes segmentos de intestino delgado evitando que os nutrientes sejam absorvidos (cirurgias disabsortivas).

A Banda Gástrica é um exemplo de cirurgia puramente restritiva, onde se diminui o tamanho do reservatório de alimento. Nas técnicas disabsortivas promove-se um encurtamento do intestino delgado, reduzindo o tempo de contato dos nutrientes com as células intestinais dificultando sua absorção, a Derivação Bilio-Pancreática de Scopinaro é a principal representante deste grupo. Existe ainda um grupo chamado de cirurgia mista, que combina os dois princípios básicos (diminui a capacidade de armazenar e absorver os alimentos), é o “Bypass gástrico” ou, como é chamada no Brasil, Cirurgia de Fobi-Capella.

Infelizmente não existe a cirurgia absolutamente perfeita que se encaixe em todos os casos; cada técnica possui vantagens e desvantagens que devem ser analisadas em cada paciente de acordo com suas expectativas e prioridades, observando-se suas características pessoais como idade, sexo, raça, grau de obesidade, hábitos alimentares, nível sócio-cultural e perfil psicológico-comportamental.

Na Europa e na Austrália a Banda Gástrica é o procedimento mais comum. Nos Estados Unidos e no Brasil o Bypass Gástrico é a técnica mais empregada e considerada como o “Padrão ouro” da cirurgia bariátrica.

Atualmente, depois de mais de sete anos de experiência com centenas de pacientes operados com as diversas técnicas, o Centro de Cirurgia da Obesidade utiliza no seu dia-a-dia, como primeira opção, o bypass gástrico por videolaparoscopia.

A Banda gástrica e a cirurgia de Derivação biliopancreática (intestinal) são utilizadas em caráter de exceção, em pacientes selecionados. Durante a avaliação médica o cirurgião e o paciente decidirão juntos qual a melhor alternativa.

A cirurgia está indicada para os pacientes adultos que apresentam IMC maior que 40 Kg/m² , ou maior que 35 Kg/m² acompanhado de doenças que venham a se beneficiar clinicamente com a redução do peso.

O paciente deve estar completamente consciente dos riscos e benefícios e estar disposto a mudar seu estilo de vida, seu padrão alimentar e seguir as orientações e o acompanhamento médico. Embora apenas uma pequena parcela dos grande-obesos obtenha sucesso com o tratamento clínico, é indispensável que tratamentos bem orientados tenham sido tentados antes da cirurgia. Embora os critérios de indicação e contra-indicação sejam relativamente objetivos, o grande fator decisivo para se levar um paciente obeso à cirurgia é a sua motivação para optar pela cirurgia.

Existem vários fatores: saúde, limitação física, auto-estima, qualidade de vida. Independente do fator motivacional, o indivíduo deve sentir que os problemas vivenciados por ele, decorrentes da obesidade, são fortes o suficiente para levá-lo a um tratamento cirúrgico.

Mais ainda, deve entender que o fato de se utilizar uma cirurgia não o isenta de modificar seus hábitos de vida.

O paciente deverá realizar no período pré-operatório uma ampla avaliação clínica. Cada caso necessitará de uma avaliação específica, mas existem rotinas que são necessárias para todos.

Você deverá ser avaliado por um endocrinologista que, entre outras coisas, irá pesquisar distúrbios hormonais genéticos ou adquiridos que causam obesidade, distúrbios metabólicos, estado de tolerância à glicose (diabetes), etc.

O endocrinologista é o especialista que mais lida com o obeso, e mais conhece seu paciente no que diz respeito aos tratamentos já efetuados, e é interessante que seja discutido com ele a sua decisão pela cirurgia. São solicitadas avaliações com especialistas que irão nos fornecer dados para uma análise mais detalhada sobre o risco cirúrgico e o controle das doenças associadas à obesidade.

Optamos sempre por manter o médico que já acompanha o paciente, devendo inclusive retornar à sua assistência após a alta hospitalar. Diversos especialistas poderão ser acionados na dependência da existência de doenças associadas, ou por exigencias de alguns seguros de saúde, como angiologistas, ortopedistas, psiquiatras, etc.

São solicitados diversos exames laboratoriais além de endoscopia digestiva, ultrassonografia do abdome, etc. Todos deverão realizar ainda uma avaliação cardiológica com radiografia de tórax, prova de esforço, etc.

Embora este procedimento de avaliação seja demorado e exaustivo, é uma parte fundamental para garantirmos uma maior segurança no tratamento.

O candidato a cirurgia bariátrica deverá passar por uma avaliação nutricional onde serão obtidos dados a respeito da distribuição e do percentual da gordura corporal. Será também feita uma anamnese alimentar detalhada, para mensuração da freqüência das refeições, quantidade e qualidade dos alimentos, e do tempo de ingesta, além de detectar outros distúrbios nutricionais que por ventura existam. Utilizando técnicas simples e práticas a nutricionista irá gradativamente conscientizá-lo e prepará-lo para as mudanças que seus hábitos alimentares irão sofrer.

O objetivo principal é ensinar o paciente a escolher bem seus alimentos e comer com calma, mastigando bem os alimentos, com “garfadas” pequenas e espaçadas. Este preparo irá proporcionar conforto no pós-operatório, evitar problemas e promover uma perda de peso consistente, saudável e duradoura. O acompanhamento deverá ser continuado durante todo o período pós-operatório devendo ser realizado mensalmente nos primeiros três a quatro meses, e trimestralmente até o 1º ano, quando passa a ser semestral.

A depender do estado de saúde e do grau de obesidade pré-operatório, a nutricionista irá introduzir uma dieta hipocalórica visando conseguir uma perda de peso antes do procedimento para um pós-operatório sem intercorrências.

O psicológo também exerce um papel muito importante no tratamento, sendo aconselhável para todos os pacientes no período pré e pós-operatório. Na maioria das vezes o paciente é apenas avaliado e preparado psicologicamente para as mudanças que deverão se seguir na sua imagem, auto-estima e no modo de se relacionar com a comida.

Antes da cirurgia, esta avaliação é feita habitualmente em 2 ou 3 sessões, porém algumas pessoas poderão ser orientadas a fazer um preparo psicoterápico mais prolongado, ou ser recomendado o auxílio de um psiquiatra ou um psicanaista.Será identificado e quantificado o grau de depressão, de ansiedade e de compulsão, bem como o grau de comprometimento da qualidade de vida e da autoestima decorrente do excesso de peso.

A psicóloga irá se ater a problemas que tenham contribuído para a instalação da obesidade, ou que tenham surgido em conseqüência desta, sendo um trabalho especialmente dirigido para a cirurgia, e diferindo das conhecidas sessões psicoterápicas. É indispensável que o doente tenha a intenção de mudar seus hábitos de vida e que permaneça sob o acompanhamento multidisciplinar. A psicóloga poderá contribuir muito para uma boa cooperação e uma boa aderência à equipe e às rotinas.

O acompanhamento psicológico irá ajudar a traçar metas realistas quanto a perda de peso e a imagem futura, e auxiliar na reintegração do indivíduo com o meio em que vive e consigo mesmo.

Além das sessões com a psicóloga no consultório, nós promovemos encontros mensais onde os pacientes podem ouvir palestras e explicações mais detalhadas a respeito da cirurgia e da obesidade, além de poderen compartilharda experiências de outras pessoas em diferentes fases do processo terapeutico.

Nestas reuniões algumas pessoas fazem depoimentos mostrando os benefícios e as dificuldades que eles experimentam no dia-a-dia, e aqueles que estão na fase de preparo pré-cirúrgico irão conversar com os já operados em diferentes fases (semanas, meses, anos, etc.), permitindo trocas de experiência e ajuda mútua.

A técnica da banda gástrica ajustável, ou simplesmente “cirurgia do anel”, consiste na colocação de um pequeno anel de silicone ao redor da parte superior do estômago. Este anel, cinta, ou como é mais conhecida, banda gástrica, divide o estômago em dois compartimentos: um pequeno que fica acima da banda e irá armazenar pouca quantidade de alimento, e um segundo maior, que é o resto do estômago normal.

A primeria câmara, ou “pouch” fornecerá os sinais de saciedade quando cheia de alimento, dificultando a ingesta e impedindo que o paciente coma grandes quantidades em pouco tempo; a outra parte do estômago continuará a participar do processo digestivo normal, processando e enviando o alimento para o duodeno. A banda gástrica é dotada de um balão que fica em contato com o estômago e que, à medida que é inflado, reduz a velocidade de esvaziamento do pequeno estômago, limitando a capacidade de armazenamento de alimento.

Este balão é ligado por um estreito tubo de silicone a um portal de ajuste, implantado debaixo da pele, que pode ser puncionado com uma agulha, permitindo a calibração do anel a qualquer momento após a cirurgia, e adequando a restrição gástrica às necessidades e à tolerância de cada pessoa.

O paciente vai então ser forçado a mastigar bastante e a comer lentamente, ingerindo pequenos bolos de cada vez, o que irá promover um maior estímulo ao paladar e uma sensação de saciedade mais precoce. Dessa forma ocorrerá uma redução do volume diário ingerido, com diminuição do aporte calórico e a perda de peso.

A técnica da Banda Gástrica Ajustável é bastante utilizada na Europa e na Austrália, suas principais vantagens são:

• A cirurgia é feita sem grampeamento ou sutura de partes do aparelho digestivo, mantendo o trânsito alimentar no seu curso normal;
• tempo de internação é reduzido, usualmente 24 horas, com um tempo de recuperação bem rápido ( em torno de sete dias);
• A banda gástrica pode ser ajustada a qualquer momento no pós-operatório, sem a necessidade de novas operações, permitindo uma adequação da quantidade de alimento ingerido às necessidades e a tolerância de cada indivíduo;
• E a cirurgia pode ser totalmente revertida através de um novo procedimento laparoscópico.

Após a cirurgia observa-se uma perda de peso cumulativa, que se estabiliza após dois anos, aproximadamete. Nos primeiros seis meses a perda costuma ser mais intensa, com a maior parte do resultado sendo obtido ainda no primeiro ano, mas podendo durar um pouco mais, principalmente no caso da banda gástrica, onde a perda é mais lenta e prolongada. A perda de peso média varia entre 20 e 30% do peso inicial para a banda gástrica e de 30 a 40% para as cirurgias de Capella e Scopinaro.

Além da resposta final mais intensa, a velocidade de perda é mais rápida na cirurgia de capella que na banda. Além disso, quando analisamos as variações individuais nas pessoas submetidas às diferentes abordagens, observamos que o insucesso é muito infrequente na cirurgia de bypass gástrico e na derivação biliopancreática.

O mesmo não se pode afirmar da banda gástrica, onde a resposta é mais dependente do comportamento individual do paciente. Obviamente o comprometimento de cada um, independentemente da técnica, ingerindo alimentos de baixo teor calórico, e praticando exercícios regularmente, irá aumentar a quantidade e a velocidade de peso perdido. Portanto, caso não hajar um compromisso do indivíduo no sentido de seguir as orientações médicas, evitando principalmente exageros com os doces, a gordura e o álcool, a perda de peso final pode ser comprometida.

Outro aspecto importante de se lembrar é que a velocidade e a intensidade da perda de peso é muito variável de pessoa para pessoa, havendo indivíduos com tendência a uma perda mais arrastada, ou menos intensa. Embora sempre exista uma grande ansiedade para se atingir a meta desejada, a maioria dos pacientes permanecerá com algum excesso de peso, variando de acordo com o status pré-operatório e as modificações promovidas nos hábitos de vida.

O bypass gástrico ou derivação gástrica em “Y” de Roux ou, como é mais conhecida por aqui, a Cirurgia de Fobi-Capella, é o “procedimento de redução do estômago” mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil. A cirurgia consiste na divisão do estômago em duas câmaras,uma parte maior que fica excluída da passagem do alimento (bypass) e uma menor, ou “pouch” que se continua com o esôfago que é desviada para o intestino delgado.

Ao redor da parte pequena, que tem o formato de um tubo estreito e curto, coloca-se um anel de silicone que calibra a passagem entre o estômago e o intestino, promovendo um retardo no esvaziamento do pequeno reservatório, e mantendo a sensação de “estômago cheio” por mais tempo. Da mesma maneira que na banda gástrica, esta técnica possui um componente principal restritivo, diminuindo consideravelmente a quantidade de alimento necessária para proporcionar saciedade, e requerendo o mesmo padrão de comportamento alimentar (mastigar bem o alimento, comer lentamente, e ingerir pequenos bolos de cada vez).

Por outro lado, pelo fato do alimento não passar pela maior parte do estômago e duodeno, caindo direto no jejuno, o bypass gástrico traz alguns mecanismos adicionais que levam a um controle maior do apetite e a uma perda de peso mais rápida e mais intensa do que nos procedimentos puramente restritivos.Embora este procedimento seja usado nos EUA há mais de 20 anos, apenas recentemente foram descobertas mudanças na secreção de diversos hormonios produzidos no intestino e no estômago que auxiliam na perda do apetite e no aumento da saciedade e do gasto energético, independentemente da perda de peso e da redução do tamanho do estômago.

As alterações nestes homonios justificam inclusive o rápido controle do diabetes, do colesterol e dos triglicerideos que ocorrem logo após a cirurgia. Além desses mecanismos hormonais e da redução de quantidade de alimento ingerido, o bypass gástrico costuma estar associado a um conjunto de sintomas chamado de “Dumping”. Trata-se de uma sensação de mal estar caracterizada por náuseas, tontura, taquicardia, sudorese, sonolência e eventualmente diarréia, que ocorre quando são ingeridas grandes quantidades de alimentos muito ricos em açúcar e gordura.

Os sintomas em geral variam de intensidade, freqüência e duração, desaparecendo na maioria das pessoas após um a dois anos. Por causa do dumping o paciente passa a evitar os alimentos hipercalóricos (milk shake, sorvete, chocolate, leite condensado, etc), auxiliando no trabalho de re-educação alimentar. Embora pareça ser um efeito colateral indesejável, o dumping é muito bem vindo na cirurgia da obesidade por adicionar um importante controle qualitativo ao efeito restritivo do pequeno estômago, sem causar nenhum dano real. O bypass gástrico é considerado pelas Sociedades Americana e Brasileira de Cirurgia Bariátrica como o “padrão ouro” da especialidade.

Os resultados obtidos são consistentes a longo prazo, com um baixíssimo risco de complicações e re-operações . Ao contrário da cirurgia de Scopinaro, os pacientes necessitam de muito pouca suplementação vitamínica e mineral e raramente apresentam diarréia ou desnutrição. Em relação à banda gástrica, o bypass gástrico produz uma perda de peso mais rápida e mais intensa, com menor variação individual e com baixa probabilidade de ser revertida, o que não é impossível. Estudos indicam que a qualidade de vida é melhor com esta técnica, quando comparada com as outras, com menor incidência de efeitos colaterais desagradáveis e maior facilidade de adaptação.

O bypass gástrico ou derivação gástrica em “Y” de Roux ou, como é mais conhecida por aqui, a Cirurgia de Fobi-Capella, é o “procedimento de redução do estômago” mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil. A cirurgia consiste na divisão do estômago em duas câmaras,uma parte maior que fica excluída da passagem do alimento (bypass) e uma menor, ou “pouch” que se continua com o esôfago que é desviada para o intestino delgado.

Ao redor da parte pequena, que tem o formato de um tubo estreito e curto, coloca-se um anel de silicone que calibra a passagem entre o estômago e o intestino, promovendo um retardo no esvaziamento do pequeno reservatório, e mantendo a sensação de “estômago cheio” por mais tempo. Da mesma maneira que na banda gástrica, esta técnica possui um componente principal restritivo, diminuindo consideravelmente a quantidade de alimento necessária para proporcionar saciedade, e requerendo o mesmo padrão de comportamento alimentar (mastigar bem o alimento, comer lentamente, e ingerir pequenos bolos de cada vez).

Por outro lado, pelo fato do alimento não passar pela maior parte do estômago e duodeno, caindo direto no jejuno, o bypass gástrico traz alguns mecanismos adicionais que levam a um controle maior do apetite e a uma perda de peso mais rápida e mais intensa do que nos procedimentos puramente restritivos.Embora este procedimento seja usado nos EUA há mais de 20 anos, apenas recentemente foram descobertas mudanças na secreção de diversos hormonios produzidos no intestino e no estômago que auxiliam na perda do apetite e no aumento da saciedade e do gasto energético, independentemente da perda de peso e da redução do tamanho do estômago.

As alterações nestes homonios justificam inclusive o rápido controle do diabetes, do colesterol e dos triglicerideos que ocorrem logo após a cirurgia. Além desses mecanismos hormonais e da redução de quantidade de alimento ingerido, o bypass gástrico costuma estar associado a um conjunto de sintomas chamado de “Dumping”. Trata-se de uma sensação de mal estar caracterizada por náuseas, tontura, taquicardia, sudorese, sonolência e eventualmente diarréia, que ocorre quando são ingeridas grandes quantidades de alimentos muito ricos em açúcar e gordura.

Os sintomas em geral variam de intensidade, freqüência e duração, desaparecendo na maioria das pessoas após um a dois anos. Por causa do dumping o paciente passa a evitar os alimentos hipercalóricos (milk shake, sorvete, chocolate, leite condensado, etc), auxiliando no trabalho de re-educação alimentar. Embora pareça ser um efeito colateral indesejável, o dumping é muito bem vindo na cirurgia da obesidade por adicionar um importante controle qualitativo ao efeito restritivo do pequeno estômago, sem causar nenhum dano real. O bypass gástrico é considerado pelas Sociedades Americana e Brasileira de Cirurgia Bariátrica como o “padrão ouro” da especialidade.

Os resultados obtidos são consistentes a longo prazo, com um baixíssimo risco de complicações e re-operações . Ao contrário da cirurgia de Scopinaro, os pacientes necessitam de muito pouca suplementação vitamínica e mineral e raramente apresentam diarréia ou desnutrição. Em relação à banda gástrica, o bypass gástrico produz uma perda de peso mais rápida e mais intensa, com menor variação individual e com baixa probabilidade de ser revertida, o que não é impossível. Estudos indicam que a qualidade de vida é melhor com esta técnica, quando comparada com as outras, com menor incidência de efeitos colaterais desagradáveis e maior facilidade de adaptação.

Com o sucesso na cirurgia da vesícula, a Videolaparoscopia ganhou grande popularidade na cirurgia geral, passando a ser utilizada em diversos outros procedimentos. Neste caminho, a cirurgia bariátrica também encontrou o seu lugar, passando a ser realizada através de técnicas minimamente invasivas. Trata-se de um método onde são utilizadas pequeninas punções pelas quais são introduzidos instrumentos especiais para realização da operação, e uma micro-câmera para visualização da cavidade abdominal e seus órgãos. Pelo fato de não realizar grandes incisões, muitos dos inconvenientes de uma cirurgia convencional são reduzidos.

O paciente pode portanto obter uma alta mais precoce, com menos dor pós-operatória, minimizando a possibilidade de complicações sobre a parede abdominal e acelerando o retorno às atividades do dia-a-dia. Além disso, com a videolaparoscopia a equipe médica se sente mais confortável para revisar a cirurgia com mais facilidade no caso de alguma intercorrência. Isso se traduz no diagnóstico e tratamento mais precoces das complicações pósoperatórias, e na resultante diminuição da gravidades destas. Pela sua simplicidade e segurança, a primeira cirurgia bariátrica empregada por videsolaparoscopia foi a banda gástrica ajustável, em 1992 na Europa, o que contribuiu muito para o ganho de popularidade deste método neste continente.

Por outro lado, o bypass gástrico (cirurgia de capella) e a cirurgia de Scopinaro são técnicas mais complexas ao serem realizadas “por vídeo”, e requerem muito mais experiência e treinamento da equipe médica. Em grupos com experiência consolidada e com bom nível de treinamento, pode-se dizer que a via laparoscópica traz muito mais segurança que a via aberta, com rápida recuperação e retorno às atividades normais, menos dor e melhor resultado estético. No Centro de Cirurgia da Obesidade (CCO), utilizamos a via laparoscópica como primeira opção em quase todos os casos, com raras exceções, ou quando durante o procedimento identificam-se situações que são impossíveis de serem resolvidas por videolaparoscopia; nestes casos procede-se a conversão no mesmo momento.

O obeso mórbido, como o próprio nome já diz, apresenta doenças em frequencia bem maior que a população normal e deve ser conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra, e pós operatório. Por outro lado, deve-se enfatizar que suas perspectivas de qualidade de vida e condições de saúde sem a redução do peso são por demais sombrias.

Comparando-se as taxas de morbidade (possibilidade de complicações) e mortalidade do tratamento cirúrgico, com o tratamento conservador, em pacientes com obesidade mórbida, a cirurgia apresenta vantagens bem marcantes. Porém, como todo procedimento médico no obeso, a cirurgia traz consigo uma série de riscos que precisam ser conhecidos e dimensionados. Grande parte dos problemas aqui descritos não são, e provavelmente não serão, vistos por uma única equipe cirúrgica ao longo de toda uma vida na cirurgia bariátrica, porém como parte de um manual onde todas as possibilidades são enumeradas, aparecem na relação de riscos possíveis.

Na verdade é como se entrássemos em um avião e perguntássemos ao piloto sobre tudo de errado que poderia acontecer com o vôo.

Existem complicações gerais que podem ocorrer em qualquer cirurgia (bariátrica ou não), e as específicas, que estão relacionadas a cada técnica em particular. Entre as complicações gerais, estão a trombose venosa profunda, os problemas respiratórios (embolia, pneumonia, atelectasia), cardíacos (arritmias, infarto do miocárdio, endo), digestivos (úlceras, esofagite, gastrite, sangramentos), neurológicos, renais (infeccção urinária, insuficiência renal aguda, etc).

As complicações médicas são mais freqüentes em pacientes com muitos fatores de risco (doenças associadas, tabagismo, cirurgias prévias, etc), com mais idade ou com maior grau de obesidade, mas podem acontecer em indivíduos aparentemente sadios. As complicações específicas estão abaixo discriminadas por técnica.

O obeso mórbido, como o próprio nome já diz, apresenta doenças em frequencia bem maior que a população normal e deve ser conduzido com extremo cuidado durante todas as etapas do pré, intra, e pós operatório. Por outro lado, deve-se enfatizar que suas perspectivas de qualidade de vida e condições de saúde sem a redução do peso são por demais sombrias.

Comparando-se as taxas de morbidade (possibilidade de complicações) e mortalidade do tratamento cirúrgico, com o tratamento conservador, em pacientes com obesidade mórbida, a cirurgia apresenta vantagens bem marcantes. Porém, como todo procedimento médico no obeso, a cirurgia traz consigo uma série de riscos que precisam ser conhecidos e dimensionados.

Grande parte dos problemas aqui descritos não são, e provavelmente não serão, vistos por uma única equipe cirúrgica ao longo de toda uma vida na cirurgia bariátrica, porém como parte de um manual onde todas as possibilidades são enumeradas, aparecem na relação de riscos possíveis.

Na verdade é como se entrássemos em um avião e perguntássemos ao piloto sobre tudo de errado que poderia acontecer com o vôo.

Existem complicações gerais que podem ocorrer em qualquer cirurgia (bariátrica ou não), e as específicas, que estão relacionadas a cada técnica em particular. Entre as complicações gerais, estão a trombose venosa profunda, os problemas respiratórios (embolia, pneumonia, atelectasia), cardíacos (arritmias, infarto do miocárdio, endo), digestivos (úlceras, esofagite, gastrite, sangramentos), neurológicos, renais (infeccção urinária, insuficiência renal aguda, etc).

As complicações médicas são mais freqüentes em pacientes com muitos fatores de risco (doenças associadas, tabagismo, cirurgias prévias, etc), com mais idade ou com maior grau de obesidade, mas podem acontecer em indivíduos aparentemente sadios. As complicações específicas estão abaixo discriminadas por técnica.

As intercorrências relacionadas ao bypass gástrico que estão mais associadas a um risco de mortalidade são as fístulas (vasamentos do estômago e/ou intestinos para a cavidade abdominal) e a embolia pulmonar (obstrução dos vasos pulmonares). No CCO adotamos medidas preventivas que visam reduzir esses riscos e minimizar sua gravidade, caso algo ocorra.

Nossa rotina inclui cuidados técnicos na realização das suturas, proteção e reforço das linhas de grampeamento, testes para vazamentos com uma substância corante chamada “azul de metileno”, etc. Nossa incidência de fístula está em torno de 1%, com quase todos os casos controlados e resolvidos por videolaparoscopia. Quanto a embolia pulmonar, nossa incidência foi de 0,2% graças a diversos cuidados como a utilização de anticoagulantes, meias elásticas anti-embolismo e sistema de compressão pneumática intermitente, além da deambulação precoce e uma fisioterapia bastante eficiente.

Todavia, independentemente dos cuidados médicos e da boa técnica cirúrgica, complicações podem ocorrer podendo levar o indivíduo a internamentos prolongados, re-operações, e até a óbito. Outros eventos passíveis de ocorrer são os seguintes: estenose da anastomose (retração cicatricial da junção do estômago com o intestino), estenose do anel (anel de silicone muito apertado), obstrução intestinal (aderências, hérnias internas); hemorragia intrabdominal (sangramento)proveniente dos pequenos vasos coagulados na cirurgia ou digestivo proveniente das linhas de grampos or das anastomoses, sangramento do baço com necessidade de sua remoção, etc.

Podem correr problemas cardíacos, (infarto, arritmia, parada cardíaca); respiratórios (embolia pulmonar, atelectasia, pneumotórax, pneumonia, edema pulmonar, derrame pleural); renais (infecção urinária, insuficiência renal, retenção urinária); neurológicos (derrame, distúrbios do comportamento, depressão, problemas nos nervos periféricos por carências vitamínicas, etc). Pode ocorrer infecção no cateter, ferida cirúrgica, cavidade abdominal ou qualquer outro sistema orgânico. Podem ocorrer efeitos colaterais das drogas utilizadas, alergias ou reações adversas. Da mesma maneira que na banda gástrica, o anel da cirurgia de Capella pode migrar ou deslizar, causando dificuldade para comer, vômitos constantes, e até desnutrição.

A remoçao do anel por endoscopia ou por videolaparoscopia é simples e soluciona o problema.

Por causa do desvio duodenal, existe uma diminuição na absorção de ferro, cálcio e algumas vitaminas, o que pode ser mais importante para as mulheres que apresentam fluxos menstruais muito intensos ou nas menopausadas que já apresentam tendência a osteoporose. A carência de ferro, vitaminas ou ácido fólico podem levar a anemia. A carência de cálcio pode levar a osteopenia ou osteoporose. Este fator pode ser eliminado ou minimizado através de uma dieta bem equilibrada e suplementação de cálcio, ferro e vitaminas.

As revisões periódicas visam, entre outras coisas, prevenir e tratar precocemente essas intercorrências. Embora não haja aumento no risco de doenças na parte desviada do aparelho digestivo, esta será mais difícil de ser avaliada através de exames comuns como endoscopia e radiografias, podendo retardar o diagnóstico de alguma doença que por ventura ocorra nesta parte.

Embora a colocação do Balão Intragástrico (BIG) seja um procedimento pouco invasivo, não é isento de riscos.

A sedação ou anestesia necessárias para colocação ou retirada do balão oferece alguns riscos (reações alérgicas, arritmias cardíacas, complicações respiratórias, etc ).

Vômitos e desconforto na região do estômago são efeitos indesejáveis muito comuns, mas que tendem a desaparecer depois de alguns da sua colocação, e que podem ser atenuados com medicações específicas. Outros problemas menos freqüentes incluem refluxo gastro-esofágico (azia, regurgitação), meteorismo (sensação de gases), náuseas ou vômitos persistentes.

Eventualmente esses sintomas podem se tornar extremamente incômodos, necessitando sua retirada precocemente. Pode ocorrer também úlcera gástrica, ou deslocamento do BIG, migrando para o intestino, podendo ser eliminado pelas fezes ou provocar obstrução intestinal, necessitando cirurgia.

Com o objetivo de detectar precocemente o vazamento e evitar a migração do balão, os BIG são preenchidos com solução de soro fisiológico e azul de metileno ( corante ). Esta substância quando extravazada do balão provoca alteração na cor das fezes e da urina.

Nesta eventualidade, o médico assistente ou outro médico da equipe responsável pelo BIG deverá ser imediatamente comunicado para proceder a retirada do balão.

Durante a cirurgia, a banda gástrica é colocada ao redor da porção superior do estômago, porém é mantida desinsuflada por pelo menos trinta dias, para que o processo de cicatrização ajude a fixar a banda no local.

Após este período a banda começa a ser insuflada ajustando-se o tamanho do novo reservatório gástrico e sua velocidade de esvaziamento. Inicialmente é injetado entre 3,0 e 5,0 ml de líquido no portal de injeção implantado sob a pele. O procedimento é feito através de uma punção, sendo praticamente indolor, e realizado no próprio consultório médico, ou eventualmente na sala de Raio X.

Com o passar dos meses, a banda vai sendo reajustada de acordo com a quantidade de alimento necessária para induzir a saciedade, o peso perdido e os sintomas de refluxo e regurgitação que vão ocorrendo.

A capacidade máxima da banda é de 9,0 ml e o volume é ajustado de acordo com a tolerância individual, até se obter um ponto ótimo. Mais líquido na banda significa menor capacidade para comer, enquanto menos líquido permite uma maior passagem do alimento da pequena porção de estômago acima da banda para a porção normal abaixo desta.

É importante salientar que, ninguém, exceto o cirurgião, deverá puncionar o portal de injeção, sob pena de causar infecção ou vazamentos na banda gástrica. Quanto maior o ajuste da banda, menos alimentos serão tolerados. Muitas pessoas criam uma expectativa exagerada de perda de peso com a banda e solicitam constantemente o seu ajuste.

Ocorre todavia que, com uma banda muito apertada, diversos alimentos saudáveis deixarão de fazer parte da dieta, enquanto que muitos outros extremamente calóricos não sofrem muita alteração.

Esse fenômeno acaba por determinar uma modificação alimentar que prejudica a perda de peso e favorece o aparecimento de complicações de longo prazo como esofagite, migração e deslizamento. O paciente deve portanto participar ativamente no processo.

Após a alta hospitalar, serão prescritos analgésicos para evitar a dor, anticoagulante para reduzir as chances de trombose ou embolia, e um redutor da acidez para melhorar a cicatrização do estômago.

Outras medicações utilizadas antes da operação para o tratamento de doenças associadas (diavetes, hipertensão, etc) devem ser reintroduzidas, porém precisam ter suas doses reajustadas, e são analisadas caso -acaso; o paciente deve retornar ao seu clínico o mais breve possível para essa análise.

Antibióticos, analgésicos do tipo dipirona(novalgina, anador), paracetamol (tylenol), e outras drogas que não têm poder ulcerogênico podem podem ser utilizadas normalmente, a qualquer tempo do pós-operatório, de acordo com a prescrição do médico que o assistir.

Todavia, existem medicamentos que o paciente deve evitar permanentemente após a cirurgia: são o ácido acetil salicílico (AAS, Melhoral, Aspirina, etc) e os antiinflamatórios não hormonais (AINH) como o cetoprofeno, nimesulide, diclofenaco, etc, principalmente sob a forma de comprimidos ou cápsulas.

Quando fortemente recomendado, os AINH devem ser utilizados por via sublingual, retal ou injetável.

Apesar de tratar-se de um método menos invasivo, alguns problemas podem acontecer após a cirurgia da banda gástrica laparoscópica; um desses é a infecção no local de implantação do portal de injeção. Neste caso, apesar de não proporcionar

um risco de vida, torna-se necessário remover o portal temporariamente, para depois de resolvido ser re-implantado em outro local. Quando, mais raramente, a infecção acontece também dentro do abdome, no local onde se encontra a banda, torna-se necessária a remoção de todo o sistema.

A taxa de infecção gira entre 1 e 2%, e pode ser minimizada com cuidados rigorosos de anti-sepsia durante a cirurgia e ajuste da banda. Apesar de bastante rara, uma perfuração no estômago ou no esôfago, decorrente da dissecção ou da ruptura de algum ponto pode acontecer logo após a cirurgia, sendo uma complicação bastante grave que implica em infecção, reoperações e até em óbito.

Pode ocorrer um deslocamento da banda para porções mais inferiores ou superiores do estômago, evento chamado de deslizamento, e que ocorre em cerca de 2 % dos casos. Isso em geral acontece quando os pontos que fixam a banda no estômago se rompem, o que freqüentemente é causado pela insistência em se fazer uma alimentação forçada, ou pela introdução muito precoce de grandes quantidades de alimentos sólidos.

Eventualmente a banda pode erosar a parede do estômago migrando para o interior do mesmo. É a erosão, ou migração, e ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes, estando associada na maioria das vezes à infecção, ajuste excessivo da banda, ou alimentação forçada. Os principais indícios da migração são dor no estômago, perda da saciedade e infecção tardia no portal de ajuste. Limitando a insuflação da banda a um nível moderado, e seguindo as rotinas alimentares, o risco desta complicação tende a ocorrer com menor freqüencia.

Na eventualidade de uma migração, a banda precisa ser removida, não sendo possível recolocá-la posteriormente. Este procedimento pode ser feito por videolaparoscopia ou até por endoscopia em alguns casos.

Apesar de ser testada antes de ser implantada existe a possibilidade de vazamentos na banda ou no tubo de silicone, o que necessitará a substituição das parte do dispositivo com problemas. Não há prazo de validade estipulado para a banda, que é uma prótese composta de silicone e titânio.

Esses materiais, amplamente utilizados no arsenal médico, estão programados para durarem a vida toda, já sendo utilizados em cirurgia da obesidade na Europa há mais de 20 anos.